Anamnese capilar

1. Como será sua avaliação?

Na avaliação online, as fotos são necessárias. Na presencial, nossa equipe poderá fotografar você na clínica.

OnlinePreencho a anamnese e envio agora as fotos da região capilar.

PresencialPreencho a anamnese e as fotos serão feitas pela equipe na clínica.

2. Seus dados

Campos marcados com * são obrigatórios.

Nome completo * Data de nascimento * Idade Nome da consultora Endereço CEP Bairro Cidade * Estado (UF) * Celular * E-mail RG CPF Peso Estatura Trabalha com

3. Hábitos e histórico capilar

Selecione a resposta mais adequada e complete os detalhes solicitados.

É fumante? Consome bebida alcoólica? Pratica atividade física? Algum familiar é calvo? Grau de parentesco Começou a calvície com quantos anos? Faz ou fez algum tratamento? Qual tratamento? Já fez transplante capilar? Qual técnica?

4. Medicamentos e alergias

Medicações que usa Utiliza anabolizantes? Qual anabolizante? Ansiolíticos? Medicamentos para dormir? Sou alérgico aos seguintes medicamentos

5. Histórico clínico

Marque as condições que tem ou teve recentemente.

Se marcou cirurgia, informe qual

6. Fotos da região capilar

Use boa iluminação, fundo neutro, cabelo seco e sem filtros. Mostre toda a cabeça em cada ângulo.

FrenteLinha frontal e entradas Prévia frontal

Perfil direitoLateral direita Prévia direita

Perfil esquerdoLateral esquerda Prévia esquerda

Vista superiorTopo da cabeça Prévia superior

CoroaRegião posterior/vértex Prévia da coroa

Esta anamnese apoia uma avaliação inicial. Ela não substitui consulta médica, exame físico nem diagnóstico profissional. Em uma etapa posterior, a equipe poderá solicitar informações complementares.

Confirmo que as informações são minhas e autorizo seu envio à YourMed para esta avaliação. *

Seus dados serão registrados no sistema da clínica.

Anamnese para avaliação capilar

1. Como será sua avaliação?

2. Seus dados

3. Hábitos e histórico capilar

4. Medicamentos e alergias

5. Histórico clínico

6. Fotos da região capilar

Anamnese recebida